理賠流程
住院前預先批核是甚麼？哪些情況需要、怎樣申請
預先批核是入院前向保險公司提交治療及估計費用、由對方預先評估賠償的安排。它不等於保證賠足，但可以大幅降低出院時才發現「失預算」的風險。
預先批核是甚麼？
醫生說要安排入院做手術，除了病情，大部分人最擔心的是同一條問題：這筆住院費，保險到底賠不賠？
預先批核（pre-authorisation）正是為這個問題而設的安排：在入院之前，把打算接受的治療和估計費用提交給保險公司，由對方按保單條款預先評估可以賠多少。批核成功後，保險公司會發出附有「預先批核保證金額」的付款保證信；出院時，保險公司直接向醫院支付保證金額內符合保單條件的醫療費用。1
不同保險公司對這項安排有不同稱呼——「入院前登記」「預先授權」「出院免找數」「醫療費用直付」——功能大致相同。2 需要留意的是，它在性質上是一項行政安排而非保單保障內容：有保險公司明文寫明有權隨時撤銷此服務，而且只適用於指定計劃。3
哪些情況需要做預先批核？
預先批核的前提，是入院這件事可以預先安排。典型情況包括：
- 已排期的手術或治療：醫生建議入院做指定手術，日期尚有一段距離
- 日間手術或指定檢查：部分計劃把日間手術、指定診斷成像檢測也納入直付範圍4
- 打算使用「免找數」安排：不想先付全額再索償，就必須先完成批核
- 想事先知道自付額：即使最終自費入院，批核結果本身已透露保險公司對賠償的估算
反過來說，緊急入院一般做不到預先批核——意外或急症沒有時間走這個流程，只能事後索償。另外，一般門診、普通科求診及藥房配藥通常不在直付範圍內。4
怎樣申請？一般流程
各保險公司的表格和渠道不同，但流程大致如下：
| 步驟 | 要做的事 | 由誰做 |
|---|---|---|
| 1 | 確認保單提供預先批核／免找數服務，索取指定表格 | 你 |
| 2 | 填寫個人及保單資料部分 | 你 |
| 3 | 填寫醫療資料、治療詳情、估計費用及留院日數 | 主診醫生 |
| 4 | 在入院前指定期限內遞交表格及醫療報告 | 你 |
| 5 | 審核並發出付款保證信（附批核金額及參考編號） | 保險公司 |
| 6 | 入院時出示身份證明文件核實 | 你 |
| 7 | 出院時在醫院的索償文件上簽名，餘下單據由醫院交保險公司 | 你及醫院 |
遞交期限是常見的甩漏位。以 AIA 為例，其「醫療費用預先批核表格」需要在入院前最少兩個工作天（香港、澳門或內地；海外為七個工作天）遞交，表格中入院資料部分必須由主診醫生或外科醫生填寫；批核成功後會以電話及短訊通知，並向醫院發出「住院付款保證信」。3 保誠的做法略有不同：網絡醫療機構的醫生可以即時提交申請，最快即場得知批核金額及自付額，未能即場處理的個案約三個工作天內以短訊通知。4 其他公司的處理時間和表格各異，宜預留約兩至七個工作天。2
批了不等於全包：差額是怎樣來的
這是預先批核最容易被誤解的地方。批核信上的保證金額是預估，不是最終賠償承諾。 保險投訴局曾處理多宗相關投訴，其中一宗個案很能說明問題：1
| 項目 | 金額 |
|---|---|
| 保險公司預先批核的保證金額 | HK$62,000 |
| 最終住院賬單 | HK$63,500 |
| 受保人原本預算的自付差額 | 約 HK$1,500 |
| 保險公司實際追收的差額 | HK$33,500 |
差異的原因是：保險公司計算批核金額時，沒有扣準該保單按分項上限（病房及膳食、外科醫生費、麻醉師費、手術室費、醫療雜費等各設上限）可獲的合資格賠償——按她的計劃，實際可賠上限只有約 HK$30,000。投訴局審閱後指出，批核金額被嚴重誇大了。
所以即使有付款保證信，也要留意三件事：
- 分項上限：同一筆費用，賬單總額和「按保單可賠金額」可以是兩個很不同的數字（拆解見公立醫院與私家醫院的賠償分別）
- 墊底費：設有墊底費的保單，即使用了免找數服務，墊底費部分仍要自付3
- 信用卡預授權：部分保險公司會在你授權的信用卡保留信用額作差額抵押（AIA 的例子是最少 HK$5,000），如有差額，會在發出差額付款通知書後直接扣除3
沒有做預先批核，會不賠嗎？
通常不是。沒有事先批核就入院，一般不代表喪失索償資格，只是你要先自己付錢，出院後再按正常程序遞交申請——所需文件和次序，見住院理賠要準備甚麼文件。真正決定賠不賠的，是保單條款、不保事項和實際單據，而不是有沒有那封批核信。如果住院涉及不保事項，保險公司本來就不會批。2
換句話說，預先批核的價值不在「變出保障」，而在事先知道——知道大約賠多少、自己大約要付多少，然後才決定怎樣入院、住哪個級別的病房。
若出院後真正收到的結果是拒絕賠償或只獲部分賠償，跟進的次序和各個投訴渠道，見索償被拒或只獲部分賠償：怎樣跟進、往哪裏投訴。
醫管家可以幫甚麼
如果你的保單沒有代理人跟進，單是找對表格、預留遞交期限、跟主診醫生約時間填表，已經夠令人分身不暇。醫管家的免費服務可以協助你整理保單及申請文件、跟進預先批核及索償的行政流程——免費登記，需要時就有人幫手對表。是否批核、批核多少，始終由保險公司按保單條款決定。
Footnotes
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保險投訴局《ICB Connect》2021 年 11 月通訊： https://www.icb.org.hk/b5/doc/ICB-Connect-Issue-1.pdf ↩ ↩2
-
10Life〈唔怕失預算 預先批核至入院〉： https://www.10life.com/zh-HK/blog/hospital-pre-admission-chinese-article ↩ ↩2 ↩3
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AIA〈什麼是出院免找數？入院免按金？一文看清申請程序及流程〉： https://www.aia.com.hk/zh-hk/health-and-wellness/healthy-living-with-aia/recommended-reads/cashless-hospitalisation ↩ ↩2 ↩3 ↩4
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保誠〈出院免找數指南｜醫療費用直付是什麼？申請程序一次睇清〉： https://www.prudential.com.hk/tc/knowledge-corner/understanding-insurance/what-Is-medical-direct-billing-and-how-to-apply/ ↩ ↩2 ↩3