索償被拒或只獲部分賠償：怎樣跟進、往哪裏投訴

收到保險公司拒絕賠償、或只肯賠償一部分的通知，很多人的第一反應是接受——尤其當保單已沒有代理人跟進。但拒絕不是終點。正確的跟進次序是：先取得書面理由，覆核條款並補交文件，向保險公司正式投訴；仍然不滿，再交由保險投訴局作獨立裁決。

2023年保險投訴局接獲的索償相關投訴中，已審結的354宗個案裏有104名投訴人最終獲得賠償，單一個案最高賠償約78萬港元；最多糾紛涉及的正是住院／醫療保險及人壽／危疾保險。¹

第一步：取得書面理由和最終決定

無論是電話通知還是短訊，第一步都是要求保險公司以書面說明拒絕或只作部分賠償的原因，並引用具體保單條款。

這份文件有兩個作用：一是讓你能對照條款逐點覆核；二是它是之後所有正式渠道的入場券——保險投訴局只受理保險公司已作出「最終決定」的個案，而投訴期限正是由收到最終決定當日起計。²³

如果個案仍在保險公司內部上訴階段、未有最終決定，投訴局暫時不會受理。⁴ 所以先走完保險公司內部程序，反而是一個必經步驟。

第二步：覆核條款，看看拒絕理由站不站得住

拿到書面理由後，把理由對照保單條款逐項檢查。常見的拒絕理由包括：

如果覆核後發現是文件缺漏或理解偏差，可以向保險公司補交證明文件——例如更詳細的主診醫生報告、檢驗結果或收據，要求重新考慮個案。若你認為拒絕理由與條款不符，就進入下一步。

第三步：向保險公司正式投訴

每間保險公司都設有內部投訴處理程序，一般由其客戶服務或理賠部門的投訴組處理。以書面提出投訴時，應清楚寫明：索償編號、拒絕通知的日期、你不滿的具體理由，以及附上的證明文件。

這一步的重點是讓保險公司就投訴作出書面的最終決定。有了它，六個月投訴期的起算點便確定了，也把個案帶到可以向投訴局求助的階段。

第四步：保險投訴局的獨立裁決

保險投訴局是處理個人保單金錢糾紛的獨立機構，對投訴人免費。⁴ 索償相關的投訴由保險索償投訴委員會以裁決方式處理；委員會由獨立人士出任主席，成員來自保險業界及業外人士，裁決時須尊重保單條款，但也可在條款的執行後果對投訴人不公道時考慮其他事項，不必拘泥於字面詮釋。⁵⁶

哪些個案符合受理條件

按投訴局的《職權範圍》，個案須同時符合以下條件：²

• 屬金錢性質的糾紛，爭議金額不超過150萬港元（同一拒絕理由涉及多份保單的，合計亦以此為上限）
• 涉案保險公司屬投訴局會員
• 涉案保單為個人保險合約——工業、商業、第三者保險（如汽車第三者保險、團體保單、勞工保險）不在範圍內
• 投訴人為保單持有人、受益人、受保人或合法索償人；非香港居民亦可投訴，但保單須由會員公司簽發
• 保險公司已作出最終決定，而投訴在收到該決定後六個月內提出
• 個案並非正在進行或已完成法律程序或仲裁

怎樣提交投訴

投訴局只接受書面投訴：填妥投訴表格、詳述投訴內容，連同文件副本以郵寄、傳真或電郵交回，毋須親臨（投訴局不設接見服務）。³

需要附上的文件包括：³

1. 整份保單及保單申請表格
2. 索償表格
3. 醫療報告、檢驗報告、報價表或相關收據
4. 保險公司書面作出最後判決的文件

投訴局承諾在收到首次投訴後14個工作天內完成初步篩選，並發出確認函件及檔案編號；每宗個案平均處理時間約四至六個月，複雜個案可能更長。⁴ 投訴局網站設有審結個案資料庫，可以按保單類別或爭議點搜尋類似個案的裁決理由，值得一讀。

裁決有效力嗎

有。投訴局會員公司必須遵守投訴委員會的裁決；而投訴人即使不接納裁決，仍可採取法律行動，其法律權利不受影響。⁵

真實個案可作參考：一名男子滑倒後大約半日離世，保險公司以死亡並非「純粹由意外引起」為由，拒絕賠償約82萬港元的意外身故保險金；家屬向投訴局投訴，委員會審視醫療文件後裁定投訴得直。⁷ 另一宗個案中，投訴人因急性胸痛求診並確診冠心病，保險公司認為不符合保單「心臟病發作」的定義而拒絕危疾索償；委員會翻查醫療報告後認為符合定義，保險公司最終按保單賠償近80萬港元。⁸

保監局：處理操守，不裁定賠償

要分清兩個機構的分工。保險業監管局（保監局）是法定監管機構，處理的是保險公司及持牌中介人的操守投訴——例如銷售手法、就保單提供的意見、保費處理等；但它沒有權力裁定索償糾紛，或指令保險公司賠償。⁹

自2021年11月起，保監局與投訴局設有轉介安排：保監局收到屬於投訴局裁決範圍的索償糾紛時，會在投訴人同意下轉介投訴局處理；你也可以不經轉介，直接向投訴局提出。⁹ 換句話說：賠不賠的爭議去投訴局，過程中有沒有人做錯的投訴去保監局。若懷疑涉及代理人違規行為，投訴局也明確指引投訴人向保監局提出。⁴

至於爭議金額超過150萬港元、涉及商業或團體保單、或已錯過投訴期限的個案，則需要考慮諮詢法律意見，循法律途徑處理。²

各渠道一覽

醫管家可以幫甚麼

跟進索償被拒最花時間的，往往是把保單條款、醫療報告、往來信件和期限放回同一個時間線。醫管家的免費服務可以協助整理保單及索償文件、跟進流程查詢，需要時可免費登記；我們不是保險公司或中介，詳情見關於我們，亦不會代任何保險公司承諾賠償結果。

Footnotes

1. 星島日報〈保險索償投訴增1.5%　104人獲賠涉逾千萬〉（2024年3月，報道2023年數字）：https://www.stheadline.com/daily-hongkong/3328519/ ↩

2. 保險投訴局〈職權範圍〉：https://www.icb.org.hk/b5/terms_of_reference.html ↩ ↩² ↩³

3. 保險投訴局〈如何投訴？〉：https://www.icb.org.hk/b5/how_lodge_complaint.html ↩ ↩² ↩³

4. 保險投訴局〈常見問題〉：https://www.icb.org.hk/b5/faq.html ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

5. 保險投訴局〈保險索償投訴委員會〉：https://www.icb.org.hk/b5/insurance_claims_panel.html ↩ ↩²

6. 保險投訴局〈投訴委員會權力〉：https://www.icb.org.hk/b5/power_complaints_panel.html ↩

7. InsurVault〈男子滑倒半日後亡險遭拒賠！拆解死因證明與ICB上訴〉（2026年4月）：https://insurvault.com.hk/column/zh/accidental-death-claims-autopsy-icb-appeal-hk ↩

8. Now新聞〈保險投訴局去年接512宗投訴為五年新低〉（2022年4月，報道2021年數字）：https://news.now.com/home/local/player?newsId=474020 ↩

9. 保險業監管局〈作出投訴 — 獲授權保險公司或持牌保險中介人〉：https://www.ia.org.hk/tc/aboutus/lodge_a_complaint.html ↩ ↩²