醫療保險與意外保險有何分別？索償實例與文件清單

先分清保障原因與賠償方式

保監局的醫療保險說明指出，醫療保險一般分擔因疾病或意外引致的醫療開支，常見保障包括住院、門診及住院現金。以下比較兩類保險的基本方向，實際範圍仍以保單為準。

保監局的意外保險說明列明，產品可能提供意外身故、傷殘及醫療費用中的部分或全部保障。不能因為保單名稱有「意外」，便假定每次跌打、物理治療或專科門診都可獲賠償。

三個應用例子：先找保障，再整理文件

以下是假設情境，用於示範核對方法，不代表個別索償結果。

行山扭傷腳，只看專科和做物理治療

先查看醫療保單是否有適用門診或治療保障，再查看意外保單是否包括醫療開支。向保險公司確認認可治療人士、轉介要求、限額及療程次數。

可按時間順序整理「扭傷日期 → 首次求診 → 轉介 → 治療 → 收據」，避免只有一疊收據，卻沒有清楚的診治紀錄。轉介要求可參閱專科轉介信與索償文件清單。

因肺炎入院，沒有意外事故

應先核對疾病住院的醫療保障，不能只憑住院就套用意外保障。準備診斷、住院紀錄及分項賬單；有需要時可參閱住院索償文件流程。

跌倒骨折，需要入院手術

可分別向醫療及意外保險公司查詢適用項目，並記錄每份保單要求的文件。若另有傷殘給付，必須符合其傷殘定義及賠償表，不能把骨折直接等同永久傷殘。

同一筆醫療費用的實報實銷總額不能超過實際開支；定額給付另按條款處理。多份保單的正本收據及已付賠款，可用兩份保單索償核對清單分開記錄。

意外索償：把實際經過說清楚

保監局指出，意外保障著重是否發生不可預料的突發事故。求診時可準備以下紀錄，並如實向醫生及保險公司說明：

• 事故日期、時間及地點。
• 當時正在做甚麼，以及如何受傷。
• 受傷後何時首次求診、曾接受哪些檢查或治療。
• 有否相關事故報告、轉介文件或其他證明。

若同時涉及暈厥、既有疾病等情況，應如實交代，由醫生記錄臨床所見及由保險公司審核。不要自行改寫事故成因，亦不要把資料不足直接當成必定拒賠。

遞交前：一張清單追蹤兩份保單

可自行建立以下空白紀錄，每份保單各填一份；這是文件整理工具，並非賠償試算：

• 適用保障項目：＿＿＿＿
• 保險公司確認的遞交期限：＿＿＿＿
• 所需收據正本／核實副本：＿＿＿＿
• 轉介信或醫生報告：＿＿＿＿
• 已遞交日期及參考編號：＿＿＿＿
• 待補文件及負責跟進的人：＿＿＿＿

以自願醫保認可產品保單範本第五部分為例，索償涉及收據、分項賬單及合理要求的相關證明，並設遞交期限。各保單應分別按正式條款核對。

醫管家可以幫甚麼

醫管家提供文件整理及流程跟進支援，服務毋須登記；如希望使用會員專區，可另行免費登記。賠償結果由保險公司按條款及文件審核。